患者情報の入力前のご確認

※受診される方の情報を入力してください。

* の項目は必須入力です。

今年度和泉市内医療機関ですでに子宮がん検診を受診しましたか *

生年月日*

年 月 日        対象年齢者早見表

和泉市の子宮がん検診のクーポンまたは、受診券をお持ちですか *

※クーポンまたは、受診券の有効期限のご確認をお願いします。

和泉市に住民票はありますか *